急救人员花了两个多小时才在着火的房子里找到一名坐在轮椅上的妇女。
消防队员依靠打印的地图，一开始走错了地址。
当他们最终找到她的时候，薇薇安·罗杰已经死了。
维多利亚州的一名验尸官发现，对火灾的延迟反应“完全可以避免”，如果他们早点赶到，她可能会活下来。他建议修改维多利亚州消防救援政策。
罗杰独自一人住在米尔公园的梅伯里大道上，在中风和后天性脑损伤之后，他无法独立行动。
她依靠轮椅，上下床都需要帮助。
这位54岁的老人得到了国家残疾保险计划和墨尔本城市使命的支持，其中包括完整护理和家庭护理的帮助。
2019年1月17日凌晨2点40分左右，一名服务协调员接到一名女子的求救电话，她说“我的毯子着火了”，但在获取更多信息之前，电话被挂断了。
在猜出是哪位客户打来电话后，协调员试着回拨，并拨打了三零，要求消防员前往圣奥尔本斯的一处房产。
消防队员前往圣奥尔本斯，但没有发现火灾。
凌晨3点22分，一名主管通过查阅记录，发现是罗杰打来的电话后，再次致电三零。
但消防员们把街道号码弄混了，用墨尔本的印刷街道目录Melways找到了罗杰所在街道上的房子，他们走错了地方。
当时的流程是向消防站发送一份A4打印的消防电话，上面有地址和梅尔韦的参考资料。
罗杰家外面的监控录像显示，凌晨3点34分，一名消防员走过梅伯里大道，经过她家，然后回到卡车上。
没有明显的火警标志，消防员正在离开，并将该电话归类为“恶意虚假警报”。
到凌晨5点，火焰和烟雾从罗杰的房子里滚滚而出，邻居们第三次打电话要求消防人员到场，并抓起一根花园软管试图自己灭火。
工作人员在早上5点07分赶到现场，扑灭了大火，罗杰被发现死在卧室里。
内部调查发现，消防员在第二次报警时没有采取足够措施找到罗杰的财产。
“总而言之，大都会消防队对第二次火警呼叫的反应明显不足，”本周发表的一份验尸报告称。
验尸官保罗·劳里说，未能找到正确的地址是“错过了拯救罗杰的机会”，如果他们早点找到她，她的生存机会会“提高”。
他发现延误是“重大的”，“显然是可以避免的”，并质疑消防队对Melways地图而不是GPS地图应用程序的依赖。
他写道:“同样令人担忧的是，对梅尔韦地图的依赖可能导致无法识别正确的房产。”
劳里说，所有的消防车都应该配备现代化的导航设备，但他指出，维多利亚消防局已经采取措施，在其车队中实施这项技术。
验尸官建议FRV实施政策、程序和培训，以确保消防员能够更好地识别呼叫的位置，并与FRV的通信中心确认这些步骤。
他还建议NDIS培训服务协调员和供应商为客户提供消防安全措施，包括将烟雾报警器连接到个人报警设备。
