

一名药剂师为一名四周大的男婴提供的抗生素剂量是处方剂量的10倍,这名药剂师因职业表现不佳而被判有罪。
爱尔兰药学会的一项调查得知,配药错误导致这名男孩入院并在医院住了一夜。
2019年5月12日,安德里亚·帕尔菲(Andrea Palfi)是基尔肯尼拉夫博伊(Loughboy)基尔肯尼购物中心山姆·麦考利(Sam McCauley)药店的注册药剂师,她因处理这名男孩的处方而面临两项指控。
由PSI专业行为委员会进行的调查得知,帕尔菲女士所配制的药物标签上的指示显示抗生素莫诺特里姆的剂量是病人医生处方的10倍。
处方的有效期也是六个月。
该调查是在男孩母亲于2020年2月提出投诉后进行的。
PSI声称,向患者母亲提供Monotrim不符合处方,并且没有任何或充分的咨询和建议。
监管机构还认为,该处方“在临床上不合适”。
由于她的错误,帕尔菲女士还被指控未能遵守药房的标准操作程序,该程序与处方的标签和检查有关。
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PSI的律师休·麦克道尔(Hugh McDowell BL)表示,这些指控相当于糟糕的专业表现,因为帕尔菲未能达到注册药剂师应有的能力标准。
帕尔菲女士是匈牙利人,自2017年7月以来一直在爱尔兰担任药剂师。
在基尔肯尼购物中心麦考利药房的首席药剂师杰拉尔丁·拉梅奇进行了自己的调查后,帕尔菲女士承认自己犯了一个错误,并在事件发生时道歉。
帕尔菲女士还承诺使用持续的专业发展来反思她的实践,并确保她不会再犯类似的配药错误。
男孩的母亲作证说,她在第一天晚上没有给儿子服药,但当她第二天试图给他服药时,她意识到对一个婴儿来说药量太多了,于是停了下来。
调查得知她向基尔肯尼的圣卢克医院儿科病房寻求建议。
该女子向调查证实,她的儿子并没有因为发生的事情而受到任何长期影响。
PSI的一名专家证人Caroline Hogg说,Palfi女士没有按照“清晰、明确、易于解释”的处方剂量说明给所分配的药物贴上标签。
霍格表示,她认为这个错误是“严重的失败”。
证人强调,在给幼儿开处方时应采取额外的预防措施,因为幼儿很容易出现剂量不适当或有毒的情况。
霍格女士说:“将一种产品的剂量增加到处方剂量的十倍是一个相当严重的错误。”
虽然她承认每个人都可能犯错误,但她说,麦考利的标准操作程序要求与另一家药店的药剂师核对剂量。
帕尔菲女士没有法律代表,她说看到处方上的标签是错误的,这让她很震惊。
她说,自那以后,她已确保采取了一切可能的措施,以确保不再发生类似事件。
调查发现,对帕尔菲女士的指控得到证实,但承认她曾就处方向男孩的母亲提供了一些建议,但这并不充分。
委员会主席德莫特·朱厄尔(Dermott Jewell)表示,错失了许多查明错误的机会。
朱厄尔表示,委员会仍然担心,药剂师对不正确剂量的程度、病人的年龄、入院情况和潜在危害的了解存在差距。
他还指出,他们觉得帕尔菲女士对处方药物是抗生素的事实有些不屑一顾。
然而,朱厄尔表示,委员会接受了她的证据,即这是一个诚实的错误,她已经为此道歉,而且之前在她的工作中没有任何问题。
委员会指出,她的简历令人印象深刻,并且非常致力于提高她的专业实践。
根据调查报告,PSI理事会决定以警告的形式制裁帕尔菲女士。
委员会建议对药剂师进行更高形式的制裁- -谴责- -因为它认为警告不足以应付调查结果的严重性。